[ちどり歯科医院 初診表]

当院をどこでお知りになりましたか? a:歯科医院からのご紹介





c:
当院にホームページがあることをご存知ですか?
当院で矯正治療を受けられた方をどなたかご存知ですか?
矯正治療の経験はありますか。

むし歯の治療はどちらかの歯科院でなさっていますか。
心配な事・治したい事を選んでください。
いくつでも結構です。

歯並びの悪いことに気がついたのはいつごろですか。
なぜ歯並びを治そうと思いましたか。

ご家族の歯並びについて

兄・姉
兄・姉
本人
弟・妹
弟・妹
家族や親戚の方で似た歯並びの方はいらっしゃいますか。
次のような癖はありますか?  
1:指をしゃぶる
2:舌をかむ
3:くちびるをかんだり吸ったりする
4:その他の物をかんだり吸ったりする
5:歯ぎしりをする
6:口をあけて寝ている
7:テレビを見ているとき口を開けている
8:発音しにくい、または聞き取りにくい音・言葉がある
9:その他

歯みがき指導を受けたことがありますか。
歯をみがくと、歯ぐきから血がでますか。
歯ぐきがむずがゆかったり、腫れたりすることがありますか。
歯がぐらぐらしますか。
歯槽膿漏だと言われたことがありますか。
口臭があると言われたことがありますか。
口を開けにくいことがありますか。
あごが痛かったりあごの関節に音がすることがありますか。
歯ぎしりや歯をくいしばる癖がありますか。
肩こり、頭痛がありますか。
眼が疲れやすいですか。
むし歯以外の病気やけがで歯医者さんに行ったことがありますか。
歯の治療その他で麻酔をしたことがありますか。
麻酔で具合悪くなりましたか?
歯を抜いたことがありますか。
麻酔で具合悪くなりましたか?
手術をしたことがありますか。
輸血をしたことがありますか。
食べ物や薬によるアレルギーがありますか。
今までにかかった病気はありますか。
◯を選んでください。現在治療中の場合は◎を選んでください。
心臓の病気
肝臓の病気
骨・関節の病気
てんかん
出血性疾患
自家中毒
アデノイド・扁桃腺
鼻・耳の病気
その他
現在の健康状態で注意することがありますか。
女性の方にお聞きします。
現在妊娠の可能性はありますか。
県外への転居の可能性はありますか。
転居がある場合
ご質問があればご入力ください

個人情報保護基本方針

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